Inschrijvingsformulier - Borstvoedingscentrum den Bosch

Je naam: *

Voornaam

Achternaam

Je geboortedatum: *

Je adres: *

Je postcode: *

Je woonplaats: *

Je telefoonnummer: *

Je e-mail: *

Je uitgerekende datum: *

Je verloskundige praktijk of ziekenhuis: *

IBAN bankrekeningnummer: *

Bankrekening ten name van: *

Maak hieronder je keuze voor een borstvoedingscursus:

Met hoeveel personen neem je deel?: *

Opmerkingen / vragen:

AVG-overeenkomst *

Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie opslaat zodat zij mijn inschrijving voor de cursus kan verwerken.